广州市医疗保险服务管理局文件
发布时间:【2011-02-19 14:50】
 
各有关医疗保险定点医疗机构:
根据《广州市人民政府关于公布保留取消调整行政审批备案事项的决定》(穗府令〔2010〕38号),我市“指定门诊慢性病治疗享受医疗保险待遇审批”等门诊特定项目、指定慢性病(以下简称“门特、门慢”)非行政许可审批事项被取消。为保证参保人正常享受医保待遇,将由定点医疗机构按照门特、门慢医疗保险政策规定为参保人办理确诊、审核及信息录入;市医疗保险经办机构将加强监督检查工作并对违规行为依规严肃处理。现就门特、门慢非行政许可审批事项取消后门特、门慢就医管理有关事项通知如下:
一、门特、门慢非行政许可审批事项取消后门特、门慢待遇申办流程
门特、门慢非行政许可审批事项取消后,原门特、门慢待遇申办流程改变为:本市定点医疗机构为参保人确诊疾病及审核,在医保信息系统(以下简称“PJ3系统”)录入相关信息后,参保人即可享受相应待遇,无需本市医保经办机构(含花都区、番禺区、从化市、增城市医保经办机构,下同)进行审批。具体流程如下:
(一)明确诊断。具备门特、门慢病种诊断资格的指定定点医疗机构应按照门特、门慢准入(诊断)标准,对参保人办理的门特、门慢病种进行确诊(急诊留观无需办理相关手续)。
(二)填写表格。主诊医师(医保责任医师)为已确诊的参保人填写《广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书》(以下简称《门特证明书》,见附件2)或《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》(以下简称《门慢证明书》,见附件3),相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名。
(三)医务(医保)部门审核。参保人持《门特证明书》或《门慢证明书》到医务(医保)部门审核并盖章。
(四)信息录入。由医保办或医保办委托的部门在PJ3系统上录入《门特证明书》或《门慢证明书》信息后(门特项目还需定点医疗机构在PJ3系统上进行信息确认操作),将主诊医师填写的《门特证明书》或《门慢证明书》原件保存备查,并将《门特证明书》复印件加盖定点医疗机构指定专用业务章后随当月报表交至市医保经办机构。
(五)待遇有效期登记。门特项目信息确认后,PJ3系统即自动登记门特项目待遇有效期(有效期开始时间为确认时间);门慢项目信息录入后,参保人在确诊定点医疗机构办理首次门慢结算后,PJ3系统自动登记门慢项目待遇有效期。无需市医保经办机构审批。
(六)证明书打印。PJ3系统登记待遇有效期后,定点医疗机构通过系统打印《门特证明书》或《门慢证明书》,加盖定点医疗机构指定专用业务章并请参保人签名确认后,交参保人作为今后享受门特、门慢医疗待遇的凭据之一。定点医疗机构需打印一份《门特证明书》保存备查,打印一份《门慢证明书》随当月报表报送市至市医保经办机构。
二、注意事项
(一)除门特、门慢待遇申办流程外,诊断标准、治疗方案(临床诊治规范)、待遇有效期、就医凭证、专用病历及责任医师制度、指定医疗机构确诊及就医制度等门特、门慢就医管理相关内容仍按原医疗保险规定执行。
(二)部分门特项目需参保人选定一间定点医疗机构就医,在待遇有效期内参保人确因病情需要更改选定医疗机构的,应凭原选定的定点医疗机构医务科或医保办出具相关证明,到市医保经办机构终止原待遇有效期后,再到新的选定定点医疗机构重新办理申办手续。
(三)异地就医参保人门特、门慢待遇的办理地点及携带资料按原医疗保险规定执行。
(四)定点医疗机构应严格按照门特、门慢医疗保险政策规定为参保人办理确诊、审核及信息录入。市医疗保险经办机构将每日对定点医疗机构的办理情况进行检查,并对定点医疗机构的政策执行情况及参保人的就医过程进行不定期抽查及专项检查,如发现定点医疗机构出现为不符合医保政策规定的参保人办理信息录入等违规行为的,将终止参保人待遇有效期,扣减相关违规费用,并按医疗保险有关规定予以进一步处理。
三、本通知自2011年2月24日起实施。
 
附件:1. 广州市社会医疗保险门特、门慢病种
2. 广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书
3. 广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书
4. 医疗机构门诊特定项目审核及信息录入要点
 
广州市医疗保险服务管理局
二〇一一年二月一日
附件1
广州市社会医疗保险门特、门慢病种
一、门特病种
(一)急诊留观
(二)恶性肿瘤化疗、放疗
(三)尿毒症血透、腹透
(四)肾移植术后抗排异治疗
(五)肝移植术后抗排异治疗
(六)血友病治疗
(七)慢性丙型肝炎治疗
(八)重型β地中海贫血门诊治疗
(九)慢性再生障碍性贫血治疗
(十)家庭病床
二、门慢病种
(一)糖尿病
(二)冠心病
(三)高血压病
(四)帕金森病
(五)精神分裂症
(六)类风湿性关节炎
(七)系统性红斑狼疮
(八)慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)
(九)心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗
(十)癫痫
(十一)慢性活动性肝炎(乙型)
(十二)肝硬化(失代偿期)
(十三)慢性肾小球肾炎
(十四)慢性肾功能不全(非透析)
(十五)慢性阻塞性肺疾病
(十六)阿尔茨海默氏病
(十七)情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)
 
附件2
广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书
门诊特定项目      存根   NO 0000001
姓名
 
医疗保险卡号或身份证号
 
联系电话
 
定点医疗机构及科室
 
疾病诊断
 
门特项目
 
有效期
 
经办人:                          
 
广州市社会医疗保险参保人员
     门诊特定项目证明书     NO 0000001
姓名
 
性别
 
出生日期
 
参保人
联系电话
 
参加医疗保险时间
 
医疗保险卡号
或身份证号
 
人员类别
在项目中打“√”:   □退休人员     □在职人员   □老年居民       
□非从业居民        □未成年人及在校学生        □其他
医疗机构名称
 
所在科室
 
科室联系电话
 
病 情
摘 要
及诊断
                                  医师签名:                         
门特项目
在项目中打“√”:⑴恶性肿瘤化疗 ⑵恶性肿瘤放疗 ⑶尿毒症血透 ⑷尿毒症腹透 ⑸肾移植术后抗排异治疗 ⑹家庭病床 ⑺血友病专科药物治疗 ⑻慢性丙型肝炎治疗 (9)肝移植术后抗排异治疗 (10)重型β地中海贫血治疗 (11)慢性再生障碍性贫血治疗
诊疗方案
及项目构成
医务科   (盖章)
医师签名:
主任(副主任)医师签名:                 
注:项目构成必须符合医疗保险有关规定,医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。
有效期限
                                 
备注
 
说明:请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。
附件3
广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书

 
办理日期:           
 
    编号:
 
姓名
 
性别
 
出生年月
 
医保卡号
 
个人电脑号
 
所属单位
 
参保人电话
 
医疗机构名称
 
所在科室
 
科室电话
 
指定门慢病种
 
病情摘要及诊断
 
主诊医生签名
 
专科副主任以上医师签名
 
参保人签名
 
医务科或医保办(盖章)
 
注:1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写。
    2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。
    3、“编号”请医保经办机构办理信息录入的工作人员填写医保系统中的序列号

附件4
医疗机构门诊特定项目审核及信息录入要点
一、家庭病床
(一)指定定点医疗机构为参保人办理门特“家庭病床服务”,参保人的疾病要符合《关于开展广州市城镇职工基本医疗保险家庭病床服务的通知》(穗劳社医〔2002〕8号)所列病种范围,具体范围如下:
1.脑血管意外康复期;
2.恶性肿瘤晚期;
3.慢性阻塞性肺病急性发作;
4.需卧床的骨折;
5.慢性心功能衰竭二级以上;
6.慢性全身衰竭;
7.在家进行腹膜透析的尿毒症;
8.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。
(二)参保人必须经广州市社会医疗保险二、三级定点医疗机构确诊,持诊断证明到指定医疗机构办理(办理医疗机构应在《门特证明书》“病情摘要及诊断”栏写明疾病名称及确诊医疗机构)。
(三)诊疗方案应与病情相符。
(四)连续开设家庭病床最长不能超过90天,如病情需要,需重新办理。
二、恶性肿瘤化疗、放疗
(一)参保人被明确诊断为恶性肿瘤(医疗机构应在《门特证明书》“病情摘要及诊断”栏写明疾病名称)才能办理恶性肿瘤化、放疗门特待遇。
(二)定点医疗机构应在《门特证明书》明确诊疗方案。
1.办理“化疗”的诊治方案中应说明化疗方案(明确化疗用药);
2.办理“放疗”的诊治方案中应说明放疗方案或放疗方式、次数、剂量等;
3.诊疗方案无化疗或放疗方案,仅为化疗、放疗辅助治疗的不能予以办理。
三、尿毒症血透、腹透
(一)本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。
(二)参保人被明确诊断为“尿毒症”(医疗机构应在《门特证明书》“病情摘要及诊断”栏写明疾病名称)才能办理尿毒症血透、腹透门特待遇。
(三)定点医疗机构在诊治方案中应明确BUN,Cr值。
(四)对于同时办理门特血透和腹透的参保人,定点医疗机构还应在《门特证明书》“病情摘要及诊断”栏中写明原因。
(五)定点医疗机构须根据《关于印发〈广州市医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗就医及结算管理指引〉的通知》(穗医管〔2009〕10号)要求核查参保人办理该项门特需要的资料并将有关资料存档。
(六)定点医疗机构向参保人发放《广州市社会医疗保险门诊特定项目就医凭证》。
四、肾移植术后门诊抗排异治疗
(一)本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。
(二)已行肾移植手术的参保人才能办理该门特待遇。
(三)定点医疗机构应按照模板(见附件1)要求填写《门特证明书》病情摘要。
(四)定点医疗机构须根据《关于印发〈广州市医疗保险肾脏移植术后门诊抗排异治疗医疗费结算操作指引〉的通知》(穗医管〔2008〕53号)要求核查参保人办理该项门特需要的资料并将有关资料存档。
(五)定点医疗机构向参保人发放《广州市社会医疗保险门诊特定项目就医凭证》。
五、肝脏移植术后门诊抗排异治疗
(一)本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。
(二)在本市定点医疗机构进行肝移植手术的参保人才能办理该门特待遇(医疗机构须认真核查参保人的肝移植手术医疗机构)。
(三)定点医疗机构应按照模板(见附件2)要求填写《门特证明书》病情摘要。
(四)定点医疗机构须根据《关于印发〈广州市医疗保险参保人肝脏移植术后门诊抗排异治疗医疗费结算操作指引〉的通知》(穗医管〔2009〕2号)要求核查参保人办理该项门特需要的资料并将有关资料存档。
(五)定点医疗机构向参保人发放《广州市社会医疗保险门诊特定项目就医凭证》。
六、血友病门诊药物治疗
(一)本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。
(二)参保人被明确诊断为“血友病”(医疗机构应在《门特证明书》“病情摘要及诊断”栏写明疾病名称)才能办理该门特待遇。
(三)诊治方案须含药品“凝血因子Ⅷ”。
七、慢性丙型肝炎门诊治疗
(一)本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。
(二)参保人被明确诊断为“慢性丙型肝炎”(医疗机构应在《门特证明书》“病情摘要及诊断”栏写明疾病名称)才能办理该门特待遇。
(三)诊治方案中应包括“聚乙二醇干扰素α-2a注射液”。
(四)待遇有效期为6个月,最长可再延续治疗12个月(即每个人最多可办理3次)。
八、重型β地中海贫血门诊治疗
(一)本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。
(二)参保人应明确诊断为“重型β地中海贫血”(医疗机构应在《门特证明书》“病情摘要及诊断”栏写明疾病名称)才能办理该门特待遇。
九、慢性再生障碍性贫血门诊治疗
(一)本市指定的定点医疗机构才能开展该项门特业务。
(二)参保人应被明确诊断为“慢性再生障碍性贫血”(医疗机构应在《门特证明书》“病情摘要及诊断”栏写明疾病名称)才能办理该门特待遇。
 
附件:1.肾移植术后抗排异治疗门诊特定项目证明书模版
2.肝移植术后抗排异治疗门诊特定项目证明书模版


 

附件1
肾移植术后抗排异治疗门诊特定项目证明书模版
(一)本院行肾移植手术
广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书     NO 0000001
姓名
***
性别
出生日期
1970.1.1
参保人联系电话
 
参加医疗保险时间
 
医疗保险卡号
或身份证号
 
人员类别
在项目中打“√”:   □退休人员     □在职人员   □老年居民       
□非从业居民        □未成年人及在校学生        □其他
医疗机构名称
***医疗机构
所在科室
肾外科
科室联系电话
22222222
病 情
摘 要
及诊断
患者因慢性肾功能不全、尿毒症期于****年*月在本院行*肾脏移植术,术后长期规律服抗排斥药物,门诊定期复诊。诊断:肾脏移植术后。                                      
医师签名:                        
门特项目
在项目中打“√”:⑸√肾移植术后抗排异治疗
诊疗方案及项目构成
新赛斯平125mg,骁悉500mg q12h,美卓乐4mg qd。共约6000元/月,检查费约1000元/月(血常规、血清药物浓度测定)。
合计费用7000元/月。                                                                                                                                    医务科   (盖章)
医师签名:
主任(副主任)医师签名:                   
注: 项目构成必须符合医疗保险有关规定,医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。
有效期限
                              
备注
 
说明:请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。
(二)他院行肾移植手术
广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书     NO 0000001
姓名
 
性别
 
出生日期
 
参保人
联系电话
 
参加医疗保险时间
 
医疗保险卡号
或身份证号
 
人员类别
在项目中打“√”:   □退休人员     □在职人员   □老年居民       
□非从业居民        □未成年人及在校学生        □其他
医疗机构名称
 
所在科室
 
科室联系电话
 
病 情
摘 要
及诊断
患者因慢性肾功能不全、尿毒症期于****年*月在**医院行*肾脏移植术,术后长期规律服抗排斥药物,门诊定期复诊。经核查患者病史资料、肾脏移植手术病史资料;经检查,左侧(或右侧)下腹部手术切口疤痕下移植肾,B超(或CT等其他影像检查)可探及移植肾;抗排斥药物血药浓度检测结果为:      
诊断:肾脏移植术后。 
医师签名:***                                  年      
 
 
 
 
肾;抗排斥药物血药浓度检测结果为:       。诊断:肾脏移植术后。                             医师签名:                        
门特项目
在项目中打“√”:⑸√肾移植术后抗排异治疗
诊疗方案及项目构成
 新赛斯平125mg,骁悉500mg q12h,美卓乐4mg qd。共约6000元/月,检查费约1000元/月(血常规、血清药物浓度测定)。合计费
用7000元/月。                                                                                            
                            
医务科   (盖章)
医师签名:
主任(副主任)医师签名:                   
注: 项目构成必须符合医疗保险有关规定,医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。
有效期限
        日                 
备注
 
说明:请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。


 

附件2
肝移植术后抗排异治疗门诊特定项目证明书模版
(一)本院行肝移植手术
广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书     NO 0000001
姓名
 
性别
 
出生日期
 
参保人
联系电话
 
参加医疗保险时间
 
医疗保险卡号
或身份证号
 
人员类别
在项目中打“√”:   □退休人员     □在职人员   □老年居民       
□非从业居民        □未成年人及在校学生        □其他
医疗机构名称
 
所在科室
 
科室联系电话
 
病 情
摘 要
及诊断
     患者因****病于****年*月在本院行肝脏移植术,术后长期规律服抗排斥药物,抗乙肝病毒药物(根据病情需要)及门诊定期复诊。诊断:肝脏移植术后。
医师签名:                        
门特项目
在项目中打“√”:(9)√肝移植术后抗排异治疗
诊疗方案
及项目构成
抗排异药物:新赛斯平125mgbid/他克莫司4mg bid。共约    元/月;
抗病毒药物:拉米夫定0.1qd,约450元/月(根据病情需要);
检查费项目:血常规、肝功能项目测定、乙肝项目检测(根据病情需要)、血清药物浓度测定、肝脏彩超,约800元/月;
合计费用      元/月。                                    
医师签名:                    医务科   (盖章)
主任(副主任)医师签名:            
           
注: 项目构成必须符合医疗保险有关规定,医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。
有效期限
                                 
备注
 
说明:请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。
 
(二)他院行肝移植手术
广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书    NO 0000001
姓名
 
性别
 
出生日期
 
参保人
联系电话
 
参加医疗保险时间
 
医疗保险卡号
或身份证号
 
人员类别
在项目中打“√”:   □退休人员     □在职人员   □老年居民       
□非从业居民        □未成年人及在校学生        □其他
医疗机构名称
 
所在科室
 
科室联系电话
 
病 情
摘 要
及诊断
   患者因***病于****年*月在**医院行肝脏移植术,术后长期规律服抗排斥药物,门诊定期复诊。经核查患者病史资料、肝脏移植手术病史资料;经检查,上腹部有“人”型手术切口疤痕,B超(或CT等其他影像检查)可探及移植肝;抗排斥药物血药浓度检测结果为:       。诊断:肝脏移植术后。
 医师签名:                       
门特项目
在项目中打“√”:(9)√肝移植术后抗排异治疗
诊疗方案
项目构成
 
 
抗排异药物:新赛斯平125mgbid/他克莫司4mg bid。共约    元/月;
抗病毒药物:拉米夫定0.1qd,约450元/月(根据病情需要);
检查费项目:血常规、肝功能项目测定、乙肝项目检测(根据病情需要)、血清药物浓度测定、肝脏彩超,约800元/月;
合计费用      元/月。
医师签名:                   医务科   (盖章)
主任(副主任)医师签名:                 
        
注:
   项目构成必须符合医疗保险有关规定,医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。
有效期限
                                 
备注
 
说明:请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。
 
主题词:取消 门诊特定项目和指定慢性病 审批 通知
抄送:市人力资源和社会保障局,两区两市医保经办机构。
广州市医疗保险服务管理局办公室    2011年2月21印发

 

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