心脏检查的七种方法
发布时间:【2012-02-23 21:45】

   俗话说“魔高一尺,道高一丈”,随着冠心病发病率增加,多种检查手段也在不断脱颖而出。“我需要做哪项检查”,“这个结果是什么意思……患者存在各种各样的问题。以下介绍心脏疾病检查的七种方法,并以一个案例分析说明。

静息心电图:发作时才有用
   在安静状态下描记的心电图,又叫静息心电图,是诊断冠心病时最常用的检查,这种方法简便、无痛苦,但缺点是敏感性不高,也就是说,如果没有心绞痛发作,一半的冠心病患者心电图表现正常。如果在心绞痛发作时检查心电图,一般90%以上可以出现心肌缺血的改变,待心绞痛缓解后心电图又会逐渐恢复正常。这就是心电图检查的不足之处———由于检查时间较短,很难捕捉到心绞痛发作时的心电图表现。
动态心电图:连续观察一两天
   普通心电图只能记录安静状态下短时间内的心电变化,对发作性或一过性心肌缺血的诊断比较困难,但如果连续监测患者的心电图变化,又称Holter,就能及时捕捉到心电生理异常的表现。
   Holter可连续记录患者24—48小时内,甚至更长时间的全部心电图,无论是心肌缺血还是心律失常,无论是持续性还是阵发性发作,都可以通过这种检查被发现。而且,还可以将心电图出现改变的时间,与患者当时的活动及症状相对照。例如,动态心电图可以记录患者在各种状态下的心电图变化,如进餐、上楼、休息、跑步等,便于分析患者的心脏储备功能和各种状态下的反应性;还可通过心电图与症状结合分析,鉴别患者不舒服的原因。不过,Holter的缺点是,不能给缺血心肌进行准确定位。
负荷试验:人为诱发心脏缺血
    除了正在住院的病人,绝大多数冠心病患者在心绞痛发作时,都很难及时赶到医院,接受心电图检查。所以,可以在做好抢救准备的情况下,通过服用某些药物、增加运动负荷,诱发患者的心脏发生缺血,同时进行心电图检查,观察心脏的“表现”,这叫做“心脏负荷试验”。其中运动试验是临床最常用的心脏负荷试验,它的原理是,让患者进行体力活动,加快心率,增加心肌耗氧,诱发心肌缺血。适用于临床高度怀疑冠心病,但在安静状态下心电图正常的患者。以平板试验为例,患者在带有能自动调节坡度和转速的转动平板(类似于锻炼身体用的跑步机)上跑步,医生持续观察患者的心电图改变。每当运动负荷增加,均记录心电图的变化,同步测量血压。
    需要注意的是,负荷试验是通过各种方法诱发心肌缺血,这对病情较重的患者很危险,因此,为了安全起见,属于以下情况的患者不适合做运动试验:1.不稳定心绞痛;2.急性心肌梗死急性期;3.严重心律失常;4.心功能不全;5.血压高于180/110毫米汞柱。在文章开头提到的王大爷,很可能是不稳定心绞痛发作,所以不能做负荷试验,需要经过积极治疗,待心绞痛症状缓解后才能做这项检查。
彩超:看清心脏结构
   由于无痛苦、方便、可靠、重复性好,超声心动图在心血管疾病诊断方面,仅次于心电图而被广泛应用。超声心动图检查能清楚地显示心脏结构,如心壁厚薄、心腔大小、心脏瓣膜启闭等情况,还可以显示心壁的运动情况,如运动幅度、协调性,还能较准确地测定患者的心功能,对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助。心绞痛患者的超声心动图改变主要表现为心腔大小变化,室壁运动幅度减低、不协调等,它还能显示心腔内出现不同方向的血流。
   除了超声心动图,颈动脉血管超声也越来越多地被用于冠心病的诊断。如果说“眼睛是心灵的窗户”,那么,颈动脉就是全身动脉的窗口,动脉粥样硬化是一种全身性疾病,颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有着密切联系,用超声观察颈动脉内膜中层厚度,可以判断全身动脉硬化的趋势。因此,可以通过超声检测颈动脉病变,来帮助筛选冠心病的高危人群。
CT:看不到钙化斑可排除冠心病
   放射性核素心肌断层显像(ECT)检查,不同于普通CT,在检查前,首先从胳膊上的血管将核素(一种放射性物质)注入患者体内,核素沿血流到达心脏,被心肌细胞摄取后,就使心肌细胞带上了放射性。ECT机能捕捉到这种放射线,通过分层扫描,形成心脏核素分布的图像。ECT在心血管领域的应用很广,它不仅能显示心脏的结构、形态,还可以准确测定心功能。心绞痛患者做ECT的主要目的有:1.明确冠心病诊断;2.了解心肌缺血的部位和范围;3.判断患者的心功能。
   此外,近年影像学检查设备发展迅速,从多层螺旋计算机断层显像(MSCT)到双源计算机断层显像(DSCT),已经可以清楚地看到冠状动脉的血管,通过检测冠状动脉的钙化情况,预测冠状动脉是否存在狭窄,以及狭窄的程度和部位。如果没有钙化斑,基本可以排除冠心病。而且,在接受支架或搭桥术后,可以把接受治疗的血管显示清楚,了解冠状动脉在治疗后的情况。
血管造影:冠心病诊断的金标准
   冠状动脉造影,是在X线透视的引导下,将一根很细的塑料导管,从大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉,插入到和心脏交界的主动脉根部,注射造影剂,使冠状动脉显影,来了解冠状动脉的走行及管腔的大小。冠状动脉造影是目前诊断冠心病最直接、最可靠、最特异的方法,它可以清楚显示冠状动脉有无狭窄,狭窄的部位、程度、范围以及病变处血管的血流情况等,据此指导进一步的治疗措施。不过,该检查方法属于手术,存在创伤及一定的风险,要严格掌握指征。
   冠状动脉造影的主要指征为:1.接受内科治疗后,心绞痛仍较重的患者,用来明确动脉病变的情况,进而考虑支架手术或搭桥手术;2.胸痛似心绞痛,但不能确诊者;3.急性心肌梗死,尤其是合并心源性休克、心衰或恶性心律失常者,行急诊冠脉造影和支架植入手术来挽救生命。
   此外,还可以把超声的探头放在导管上,进行血管内超声检查,可以明确冠状动脉内的管壁形态,以及狭窄程度。
心肌酶:发现早期心梗
   血清中的肌红蛋白常在心肌梗死2小时内升高,12小时内达到高峰,对诊断心肌梗死敏感性较高,对就诊及时、高度怀疑心肌梗死患者的诊断有帮助。肌钙蛋白常在起病后3—4小时升高,24—48小时到达高峰,在血中持续1—2周,是诊断心肌梗死的特异性指标。肌酸激酶的同功酶CK—MB,常在起病后4小时内升高,16—24小时达高峰,3—4天恢复正常,也能较为准确地反映梗死的范围及血管再通情况,对诊断早期心肌梗死有重要价值。
   以往使用较多的心肌酶指标,如肌酸激酶CK、天门冬酸氨基转移酶AST、乳酸脱氢酶LDH,特异性、敏感性远不如上述三个指标,不过,其动态变化对就诊较晚的患者有一定的帮助。
案例分析
   住在五楼的王大爷退休后一直坚持徒步上楼,可是最近两天,他刚走到四楼就感觉胸口发闷,喘不上气来,休息两三分钟才能好转。在家里人的陪伴下,王大爷去医院进行检查。
   点评:患者年龄超过60岁、吸烟多年、体形偏胖、而且有5年的高血压病史,这些都是冠心病的危险因素。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病,它是由于心脏的冠状动脉发生粥样硬化,造成动脉管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧,从而引起的心脏病。
   对怀疑冠心病的患者,首先要建立一个“就诊档案”,详细记录病史、症状、生命体征,接下来需要进行一些必要的检查,如血脂、血糖(空腹和餐后2小时)以及心肌损伤的标志物(即心肌酶)等,一方面可以明确患者是否存在高血压、血脂异常、糖尿病(专题访谈咨询)等冠心病的危险因素,另一方面可以为今后疾病发展留个对照。此外,心电图、超声心动图、同位素心肌扫描有助于了解心肌缺血或坏死的部位、程度及范围,血管造影、血管超声有助于了解血管病变的部位和程度。
给王大爷的建议:
   王大爷存在多种冠心病的危险因素,新近表现出劳累性心绞痛的症状,基本可以做出冠心病的诊断。就诊时应先测血压,做血脂和血糖等化验。然后,做心电图和Holter,监测他发生心肌缺血的规律,以及是否伴有心律失常等。再做超声心动图,了解他的心脏结构,是否因高血压等原因有所变化。但要确诊冠心病,王大爷还需做冠状动脉造影。
   造影不但能为诊断冠心病提供客观的依据,还能指导下一步的治疗方案。如果发现冠状动脉严重狭窄,那他的病情随时可能发展为不稳定型心绞痛,甚至心肌梗死,就需要考虑做支架或搭桥治疗。如果狭窄并不严重,可先采用药物治疗,但也不可大意,需随时监测病情变化。

 

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